Ginecomastia inversa en un hombre VIH positivo tratado con una triple terapia antirretroviral que contiene efavirenz: reporte de un caso.

La ginecomastia es un agrandamiento benigno del tejido de la glándula mamaria masculina, ya sea unilateral o bilateral, o secundario a un aumento de la relación estrógeno/testosterona (nivel alto de estrógeno, niveles bajos de testosterona o ambos). La condición puede estar relacionada con una enfermedad médica o ser causada por ciertos medicamentos.

Desde la introducción de la terapia antirretroviral triple (TAT), hemos visto una mejora en el pronóstico de la infección por VIH.

Presentamos el caso de un varón de 53 años en seguimiento de medicina interna por infección por VIH recibiendo TAT (tenofovir/efavirenz/emtricitabina). Un año después, el paciente se presentó al Departamento de Endocrinología, Diabetes, Enfermedades Metabólicas y Nutrición del Centro Hospitalario Universitario Hassan II de Fez por ginecomastia bilateral. La exploración hormonal no reveló ninguna anomalía, por lo que se atribuyó la ginecomastia al uso de efavirenz. El régimen fue reemplazado por tenofovir, lamivudina y dolutegravir. El problema de la ginecomastia se resolvió dentro de los 2 meses posteriores a la suspensión del efavirenz.

En resumen, creemos que se debe sospechar e investigar la ginecomastia secundaria en pacientes con VIH que reciben regímenes que contienen efavirenz.

una introducción

La ginecomastia se define como un crecimiento benigno del tejido glandular de la mama masculina [1]. El diagnóstico se realiza clínicamente, y el exceso de tejido graso o pseudoginecomastia es el principal diagnóstico diferencial.

Muchas clases de medicamentos se han clasificado como efectos secundarios para la ginecomastia. [2], incluidos los antirretrovirales. Actualmente, el TAR está indicado para todas las personas con VIH, y la mayoría de los regímenes recetados contienen efavirenz, según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud. [3].

La ginecomastia se ha descrito como un efecto secundario de la terapia antirretroviral triple (TAT), pero su mecanismo aún no está claro. Aunque la ginecomastia es benigna, tiene importantes implicaciones psicológicas que pueden afectar la adherencia y el éxito del tratamiento. Se han informado algunos casos de ginecomastia en hombres con VIH que han sido tratados con TAT.

Presentamos el caso de un hombre de 53 años que desarrolló ginecomastia mientras tomaba TAT con efavirenz y se recuperó después de 2 meses de suspensión de efavirenz y cambio de régimen.

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El hombre de 53 años fue seguido en medicina interna por VIH durante un año con TAT (tenofovir/efavirenz/emtricitabina) con hipotiroidismo después de la tiroidectomía cuatro años antes del reemplazo y se sometió a cirugía del ganglio mamario izquierdo 1,5 veces. Años anteriores con tejido benigno. La paciente fue remitida al Servicio de Endocrinología, Diabetes, Enfermedades Metabólicas y Nutrición para estudio y manejo de ginecomastia bilateral. El inicio de los síntomas se remonta a los cuatro meses (ocho meses después del inicio del TAT) cuando la paciente notó un aumento paulatino del tamaño de las mamas (más visible en el lado derecho) asociado a dolor a la palpación, sin visualización de nódulos ni secreción del pezón, y con percepciones de disminución de la libido y disfunción eréctil severa.

Al examen clínico, la paciente se encuentra en buen estado general, con ginecomastia grado I en la glándula izquierda y grado IIA en la glándula derecha, sensible a la palpación, sin nódulos perceptibles ni secreciones en los pezones, ni adenopatías axilares (fig. 1).

El escroto de la paciente estaba arrugado y pigmentado, con palpación adicional de un nódulo testicular sólido en el lado izquierdo de 2,5 cm en el eje longitudinal. Los testículos se encontraban dentro del escroto, midiendo 6 cm x 4 cm del lado derecho y 5,5 cm x 4 cm del lado izquierdo, indicativos de quinto estadio de Tanner, pene de 8,5 cm x 2,5 cm sin hipospadias.

La ginecomastia fue confirmada por ultrasonografía, con aspectos de ginecomastia bilateral en su forma dendrítica más visibles en el lado derecho y con un área paraecoica en el cuadrante externo de la mama izquierda muy probablemente asociada con reconstrucción postoperatoria. Para eliminar las causas obvias, las funciones de TSH, hígado y riñón eran normales, así como las hormonas (testosterona, estradiol, FSH, LH Prolactina) y marcadores tumorales (Alfa-fetoproteína (AFP) y bHCG). La ecografía testicular encontró un quiste epididimario izquierdo de 52,5 mm x 28,7 mm con hidrocele derecho, por lo que se remitió a urología.

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Tras discusión con el departamento de farmacovigilancia, se revirtió la ginecomastia para el uso de efavirenz. El régimen de tratamiento ha sido reemplazado por tenofovir, lamivudina y dolutegravir (TLD) por el Departamento de Medicina Interna. El dolor mamario y la ginecomastia se resolvieron dentro de los 2 meses posteriores a la suspensión de efavirenz (Fig. 2).

Paciente - (a) - cara - y - (b) - perfil - muestra - regresión - de - ginecomastia - 2 meses - después - discontinuación - efavirenz.

Conversar

La ginecomastia es una afección común que puede ser causada por ciertos medicamentos y se ha desarrollado un algoritmo para controlarla. [4].

Algunos estudios han estimado la prevalencia de la ginecomastia relacionada con el VIH en un 1,8 %-3 %. [5-6].

Actualmente, el TAR está indicado para todas las personas que viven con el VIH [3]. Efavirenz es un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido que está presente en la mayoría de los regímenes de tratamiento del VIH prescritos. [7]. La ginecomastia se ha identificado como un efecto secundario de efavirenz, que debe distinguirse del síndrome de lipodistrofia causado por los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos como parte de TAT.

En nuestro reporte de caso, la ginecomastia se atribuyó al uso de efavirenz. Algunos informes de casos y pequeñas series de casos han informado que la ginecomastia es un efecto secundario de efavirenz [8-13]; El mecanismo fisiopatológico no está claro, pero existen algunas hipótesis sobre la activación de los estrógenos. [11,14,15]. En un estudio piloto de Sikora et al. [11] Se ha demostrado el efecto estrogénico directo de efavirenz. En su estudio, se demostró que efavirenz puede estimular el crecimiento de los linajes de células de cáncer de mama MCF-7 y ZR-75-1, que tienen receptor de estrógeno (ER) positivo. También se ha demostrado que efavirenz puede unirse directamente a ER-alfa (ER-a). Estos efectos se observaron en el modelo celular a una dosis de 600 mg de efavirenz al día.

En la literatura, los casos reportados fueron bilaterales y se resolvieron al suspender efavirenz, similar a nuestro paciente (Tabla 1) [9,10,12,13,16,17]. El tiempo de resolución en nuestro informe de caso fue de 2 meses después de suspender el efavirenz, que es comparable a otros estudios que informan un tiempo de resolución de tres a 10 meses. [9,10,12,13,16,17].

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años

ginecomastia

Periodo de latencia (en meses)

Tiempo de resolución (meses)

Quequesa et al. [9]

hombre de 35 años

pareja

12

6

56 años

pareja

60

6

Ngogunam et al. [10]

51 casos de efavirenz

binario 57%

15 (promedio)

3 (medio)

Kratz et al. [12]

hombre de 32 años

pareja

24

9

hombre de 68 años

pareja

2

12

Oché et al. [13]

34 años

pareja

11

44 años

pareja

8

6

51 años

por un lado

8

4

42 años

por un lado

9

8

38 años

pareja

13

6

40 años

pareja

dieciséis

10

Shawarira-Bote et al. [16]

22 casos

58% binario

24 (medio)

3 (medio)

Gopher et al. [17]

30

pareja

8

5

36

por un lado

7

5

39

por un lado

4

5

37

por un lado

5

5

47

por un lado

15

5

Nuestro informe de caso

53 años

pareja

8

2

La ginecomastia puede tener efectos secundarios psicológicos significativos que pueden afectar la adherencia y el éxito del tratamiento. Es importante informar a los pacientes sobre este efecto secundario y alentar el asesoramiento al inicio de la ginecomastia. Asimismo, los médicos deben buscar sistemáticamente este efecto secundario durante el seguimiento y administrarlo con prontitud.

La interrupción temprana de efavirenz puede estar asociada con una resolución rápida y completa de la ginecomastia. El diagnóstico tardío, especialmente en la etapa fibrótica, puede provocar una ginecomastia persistente incluso después de suspender Efavirenz.

Conclusiones

Nuestro caso clínico muestra una ginecomastia secundaria a efavirenz con resolución tras su suspensión. Es importante informar a los pacientes sobre este efecto secundario y alentar a los médicos a buscarlo para un tratamiento temprano antes de la etapa de fibrosis. Se recomienda la detección activa de ginecomastia en hombres que reciben terapia antirretroviral para una posible interrupción temprana de efavirenz para mejorar la adherencia y el éxito del tratamiento.

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